O termo “dor mista” está cada vez mais sendo aplicado em contextos clínicos para se referir à dor lombar, dor oncológica e dor pós-cirúrgica.

Este termo refere-se a situações em que ocorre uma sobreposição complexa dos diferentes tipos de dor conhecidos – nociceptiva, neuropática e nociplástica.

A dor mista é uma combinação destes tipos de dor, que agem de forma simultânea ou concomitante em uma mesma área do corpo.

Ainda não se sabe se a dor mista é resultado da manifestação de mecanismos neuropáticos e nociceptivos, ou se é fruto de um mecanismo fisiopatológico independente.

Atualmente, o diagnóstico de dor mista é estabelecido após uma anamnese detalhada e um exame físico completo, não sendo confirmado formalmente por meio de critérios diagnósticos específicos.

Esta falta de protocolos formalizados ou ferramentas diagnósticas para dor mista apresenta um desafio para os médicos, que frequentemente se deparam com pacientes com suspeita de dor mista em sua prática diária.

Então, para te ajudar a entender quais são os sintomas da dor mista e suas formas de tratamento, preparamos este artigo completo.

Prossiga com a leitura e aprenda sobre:

• O que é dor mista?
• Quais sintomas indicam a presença de dor mista?
• Quais são as causas mais comuns da dor mista?
• Como a dor mista pode ser diagnosticada?
• Quais são os tratamentos disponíveis para a dor mista?
• A Cannabis medicinal no alívio dos sintomas da dor mista

O que é dor mista?

Existem diversos sistemas de categorização da dor.

Tradicionalmente, a dor é classificada principalmente com base na sua duração (dor aguda versus dor crônica), localização ou na sua etiologia, isto é, na causa subjacente.

A classificação baseada na fisiopatologia da dor tradicionalmente identifica dois tipos principais: dor nociceptiva e dor neuropática.

A dor nociceptiva é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como “dor originada de dano real ou iminente ao tecido não neural e decorrente da ativação de nociceptores”.

É uma resposta do sistema nervoso que constitui nosso mecanismo fisiológico para prevenir lesões.

Um exemplo disso é quando retiramos a mão de um objeto quente ou, quando para facilitar a recuperação de uma lesão, descansamos uma extremidade ferida.

Por outro lado, a dor neuropática, também definida pela IASP, é caracterizada como “dor surgida da direta de lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial”, causando danos aos nervos.

Geralmente, a dor neuropática é crônica.

A classificação inicial binária da dor deixou muitos pacientes que apresentavam os dois tipos de dor sem uma categorização adequada para seus sintomas.

Assim, médicos passaram a utilizar uma terminologia empregada para estes fins: o termo “dor mista”, embora este ainda não tenha sido adotado oficialmente pela IASP.

A definição comum de dor mista é aquela que envolve uma sobreposição de sintomas nociceptivos e neuropáticos, podendo ter origem em diferentes formas ou manifestar-se de maneiras diversas.

Isso decorre da sensibilização do sistema nervoso central, no qual os mecanismos que regulam a dor tornam-se deficientes.

Dessa forma, a percepção de dor é muito mais intensa do que o esperado, independentemente do estímulo.

O tratamento, portanto, busca abordar o tipo de dor mais predominante, com melhorias refletindo em ambos os tipos de dor simultaneamente.

Quais sintomas indicam a presença de dor mista?

A dor mista é caracterizada pela coexistência de sintomas, como sensações de queimação, formigamento ou pontadas, que são típicos da interação entre componentes nociceptivos e neuropáticos.

Isso ocorre porque a dor nociceptiva frequentemente se apresenta de forma aguda, intensa ou leve, manifestando-se como uma sensação latejante.

Por outro lado, a dor neuropática se caracteriza por sensações de queimação, choque, fisgada, formigamento e dormência.

Os sintomas associados à dor mista variam conforme as causas subjacentes e a gravidade da condição.

Em geral, os pacientes relatam uma mescla de sensações dolorosas, abrangendo desde dor aguda e latejante até queimação, formigamento ou sensação de choque elétrico.

Essa diversidade de sensações frequentemente torna o tratamento da dor mista desafiador e pode impactar de forma adversa a qualidade de vida do paciente.

Além dos aspectos físicos da dor, os sintomas da dor mista incluem fadiga, dificuldade para dormir, alterações de humor, quadros de depressão e ansiedade.

A dor mista também pode limitar a mobilidade e interferir nas atividades cotidianas do indivíduo.

Quais partes do corpo são mais afetadas pela dor mista?

Normalmente, as áreas mais afetadas pela dor mista compreendem a região lombar, cervical, articulações como os joelhos e ombros, bem como áreas musculares, a exemplo das costas e pernas.

Tal fenômeno decorre, primariamente, da confluência de múltiplos elementos causais, como lesões musculoesqueléticas, processos inflamatórios, compressão nervosa ou condições crônicas, como a artrite.

A região lombar apresenta uma suscetibilidade maior à dor mista, dada a sua complexa anatomia, que envolve músculos, ligamentos, nervos e discos intervertebrais, todos passíveis de dor quando ocorrem lesões.

Analogamente, o pescoço é muito acometido pela dor mista devido à sua considerável mobilidade e exposição a lesões, como traumas resultantes de acidentes automobilísticos ou posturas inadequadas.

Quais são as causas mais comuns da dor mista?

Numerosas condições que desencadeiam sensações dolorosas, antes categorizadas unicamente como dor nociceptiva, são atualmente reconhecidas como quadros de dor mista.

Apesar da existência de pesquisas sobre tal fenômeno por mais de duas décadas, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) ainda não formalizou uma classificação ou causa específica para a dor mista.

As causas mais frequentes da dor de natureza mista estão associadas a condições médicas subjacentes que afetam tanto o sistema nervoso central quanto o periférico.

Dentre essas causas, existem as condições crônicas como neuropatia diabética, fibromialgia, artrite reumatoide, síndrome do intestino irritável e síndrome da dor miofascial.

A neuropatia diabética é uma complicação comum da diabetes, ocasionando danos nos nervos e gerando sensações de queimação, formigamento e dor em diversas partes do corpo.

Por sua vez, a fibromialgia se caracteriza por dor difusa, fadiga e elevada sensibilidade nos músculos e tecidos moles.

A artrite reumatoide, como doença autoimune, desencadeia inflamação nas articulações, resultando em dor mista e rigidez.

Em contrapartida, a síndrome do intestino irritável desencadeia dores abdominais recorrentes, enquanto a dor miofascial envolve pontos de gatilho nos músculos, desencadeando dor mista em outras regiões.

Outras condições, a exemplo de lesões traumáticas, câncer e infecções crônicas, também levam ao quadro de dor mista.

Essas condições frequentemente interagem entre si, potencializando os sintomas dolorosos e conferindo um desafio adicional no diagnóstico e no tratamento para os profissionais de saúde.

Quais condições médicas estão associadas à dor mista?

A dor mista é uma categoria de dor que implica múltiplos mecanismos subjacentes, culminando em uma experiência dolorosa de difícil abordagem terapêutica.

Diversas condições médicas estão associadas à manifestação dessa modalidade de dor, e a compreensão de cada uma delas é primordial para um diagnóstico e uma intervenção terapêutica eficiente.

Abaixo, listamos as seis principais condições clínicas que podem precipitar a dor mista.

• Fibromialgia

A fibromialgia é uma enfermidade crônica caracterizada por dor difusa e hipersensibilidade exacerbada em todo o corpo.

A etiologia exata permanece incerta, embora se sugira a participação de fatores genéticos, neuroquímicos e ambientais.

A dor mista associada à fibromialgia frequentemente é descrita como dores musculoesqueléticas, neuropáticas e viscerais.

• Síndrome da dor regional complexa (SDRC)

Previamente denominada como distrofia simpática reflexa, a SDRC constitui uma condição debilitante que acomete uma extremidade do corpo, tipicamente após ocorrência de lesão ou trauma.

Caracteriza-se por dor mista incessante e intensa, frequentemente acompanhada por alterações na coloração, temperatura e edema da área afetada.

A dor manifesta na SDRC pode englobar componentes neuropáticos, inflamatórios e vasculares, contribuindo para a complexidade da vivência dolorosa.

• Neuropatia diabética

A neuropatia diabética figura como uma complicação comum da diabetes, afetando os nervos periféricos.

A elevação crônica dos níveis glicêmicos ocasiona danos nos nervos, resultando em sintomatologia como dor, parestesia, ardência e hipoestesia nas extremidades.

A dor neuropática associada à neuropatia diabética frequentemente se mostra mista, entrelaçando elementos de dor neuropática periférica e central.

• Artrite reumatoide

A artrite reumatoide corresponde a uma patologia autoimune que desencadeia inflamação crônica nas articulações.

Além da dor articular característica, os indivíduos acometidos por artrite reumatoide frequentemente experienciam dor muscular, fadiga e rigidez matinal.

A dor de natureza mista na artrite reumatoide é atribuída à inflamação articular, compressão nervosa resultante de deformidades articulares e fenômenos de sensibilização central.

• Esclerose múltipla

A esclerose múltipla representa uma enfermidade autoimune que afeta o sistema nervoso central, ocasionando danos à mielina que envolve os nervos.

Tal fenômeno desencadeia uma variação de sintomas, englobando fadiga, fraqueza muscular, parestesia, dormência e dor.

A dor associada à esclerose múltipla é de natureza mista, decorrente de lesões nos nervos periféricos e da dor neuropática central relacionada à desmielinização no encéfalo e na medula espinhal.

• Câncer avançado

O câncer em estágio avançado propicia a ocorrência de dor de natureza mista, influenciada por uma confluência de fatores.

Além da dor relacionada ao próprio tumor, os pacientes enfrentam dor neuropática decorrente de compressão nervosa ou invasão neoplásica nos tecidos circundantes.

Ademais, terapias como quimioterapia, radioterapia e intervenções cirúrgicas também podem contribuir para a dor mista, pois afetam componentes neuropáticos e inflamatórios.

Como a dor mista pode ser diagnosticada?

A percepção da dor é inerentemente um fenômeno subjetivo, cuja descrição é feita por sintomas específicos do paciente e expressa com uma intensidade particular.

Por conseguinte, é de suma importância que os pacientes descrevam seus sintomas com o máximo de detalhamento possível.

O diagnóstico da dor mista demanda uma abordagem holística que une uma variedade de técnicas e instrumentos para a identificação de suas origens e características.

Inicialmente, é feita uma avaliação médica meticulosa, incorporando uma anamnese completa do paciente e um exame físico minucioso.

Exames de imagem, como ressonância magnética ou radiografia, são usados para a visualização de estruturas anatômicas e a detecção de fontes de dor, como lesões, degenerações ou compressões nervosas.

Ademais, testes de condução nervosa e estudos eletromiográficos ajudam na avaliação da integridade do sistema nervoso periférico e na identificação de eventuais disfunções neurológicas.

Testes provocativos, nos quais determinados movimentos ou posturas são replicados para desencadear ou mitigar a dor, também se mostram valiosos na determinação da origem e da natureza da dor mista.

O diagnóstico da dor mista envolve médicos, fisioterapeutas, neurologistas e especialistas em dor.

Tal abordagem colaborativa possibilita uma análise geral das diversas dimensões da dor, levando em conta tanto os aspectos físicos quanto os emocionais e psicossociais do paciente.

Quais são os tratamentos disponíveis para a dor mista?

O tratamento de primeira linha para a dor mista é o medicamentoso.

Diversas categorias de agentes farmacológicos ajudam no manejo deste tipo de dor.

Os medicamentos mais frequentemente empregados podem ser agrupados nas seguintes categorias:

Anti-inflamatórios Não Esteroidais (AINEs)

Uma gama de AINEs está disponível, sendo que alguns, como o ibuprofeno, podem ser obtidos sem a necessidade de prescrição médica.

Os AINEs proporcionam um alívio eficaz para dores mistas associadas a condições musculoesqueléticas e artríticas agudas.

No entanto, o uso prolongado ou em doses elevadas desses fármacos pode acarretar efeitos adversos nos rins, aumentar o risco de sangramento e contribuir para a formação de úlceras gástricas.

O paracetamol é um AINE comum nestes casos, amplamente disponível sem prescrição.

No entanto, é imperativo exercer cautela ao fazer uso de AINEs e não ultrapassar a dose diária máxima de 3.000 mg, a fim de evitar complicações hepáticas.

Antidepressivos

Determinadas classes de antidepressivos têm demonstrado eficácia no controle da dor mista, incluindo os tricíclicos, os inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina e os bloqueadores dos canais de sódio.

As propriedades analgésicas desses medicamentos permitem o alívio da dor em doses inferiores às necessárias para tratar a depressão.

Importa ressaltar que esses fármacos devem ser administrados diariamente, independentemente da presença de dor, e não conforme necessário.

O médico pode ajustar o esquema posológico desses agentes para minimizar os efeitos adversos, tais como sonolência, sugerindo a sua ingestão à noite.

Outros efeitos colaterais, como a boca seca, podem ser atenuados com a ingestão adequada de líquidos.

Anticonvulsivantes

Esses fármacos são utilizados no tratamento das dores mistas, como as sensações de queimação e pontadas.

Assim como os antidepressivos, devem ser administrados regularmente para se acumularem no organismo e proporcionarem alívio da dor.

Alguns efeitos adversos comuns incluem sonolência e ganho de peso, os quais tendem a diminuir com doses menores e a aumentar gradualmente ao longo do tempo.

Relaxantes musculares

Esses medicamentos são prescritos para o alívio de dor mista associada a condições musculoesqueléticas e geralmente apresentam poucos efeitos colaterais.

Sonolência e tonturas são os efeitos adversos mais comuns associados a esses fármacos.

Opioides

Quando administrados de maneira adequada, os opioides podem ser eficazes no controle da dor mista crônica.

No entanto, o seu uso pode ser cada vez menos eficaz ou requerer doses mais elevadas para o tratamento da dor neuropática.

Problemas respiratórios representam os efeitos adversos mais graves associados aos opioides.

A náusea é outro efeito colateral que pode ser desafiador de tratar, podendo exigir a substituição por outro opioide ou a prescrição de medicamentos antieméticos.

Existem estratégias não medicamentosas para gerenciar a dor mista?

A abordagem de tratamento baseada em medicamentos não representa o método mais eficaz para o tratamento da dor mista.

Uma estratégia mais efetiva engloba a utilização combinada de diversas modalidades terapêuticas.

Estas incluem não apenas medicamentos destinados ao alívio da dor, mas também outras opções terapêuticas, tais como:

• Fisioterapia

Fisioterapia é muito importante no manejo da dor mista.

Em muitos casos, a sensação de dor pode induzir uma tendência natural à evitação de atividades como permanecer em pé, dobrar-se ou movimentar-se.

No entanto, exercícios e técnicas de alongamento frequentemente demonstram reduzir a intensidade da dor e aprimorar a capacidade funcional do indivíduo.

A inatividade prolongada pode resultar na perda gradual de massa muscular, flexibilidade e força, tornando mais árdua a execução das atividades diárias habituais.

Profissionais especializados, como fisioterapeutas, podem instruir os pacientes sobre como movimentar o corpo de maneira segura e orientá-los sobre a importância de praticar atividades físicas ao longo do dia.

• Terapia psicológica

A terapia psicológica também é útil no manejo da dor crônica, uma vez que o estado de humor e a mentalidade influenciam a percepção e a experiência da dor.

Técnicas psicológicas, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a prática da atenção plena, impactam positivamente o comportamento do indivíduo em resposta à dor.

A Cannabis medicinal no alívio dos sintomas da dor mista

A Cannabis é composta por um amplo espectro de compostos, sendo a maioria deles canabinoides farmacologicamente ativos, os quais interagem com os receptores canabinoides endógenos no organismo.

Atualmente, os compostos primários encontrados em maior concentração são o tetrahidrocanabinol (THC) e o canabidiol (CBD).

Os efeitos analgésicos desses canabinoides são amplamente reconhecidos e surgem principalmente por meio de interações com o sistema endocanabinoide (SEC).

Este sistema, responsável por múltiplas funções, contém moléculas sinalizadoras lipídicas chamadas endocanabinoides, tais como a anandamida e o 2-araquidonilglicerol (2-AG).

Tais moléculas se ligam a receptores canabinoides específicos (CB1 e CB2) ou outros receptores sensíveis a canabinoides (GPR18, GPR55, GPR119, TRPA1, TRPV1).

O papel do SEC na modulação da dor e da inflamação já foi evidenciado por estudos de larga escala.

Os canabinoides da Cannabis, bem como outros compostos, influenciam fortemente na atuação do sistema endocanabinoide.

Por exemplo, o canabidiol inibe a enzima FAAH, responsável pela degradação da anandamida e outros endocanabinoides.

Em estudos com humanos, foi constatado que o aumento da expressão da enzima FAAH leva a uma maior percepção de dor.

A redução da função da FAAH por meio de canabinoides também foi associada à diminuição da necessidade de analgesia pós-operatória em mulheres submetidas à cirurgia de câncer de mama.

O THC é outro canabinoide com forte potencial analgésico.

Ele atua como um agonista parcial dos receptores CB1 e CB2, inibindo a liberação de glutamato, além de alterar a função dopaminérgica, afetando assim as vias da dor.

Por outro lado, o CBD atua como um modulador alostérico negativo dos receptores CB1 e também interage com os receptores de serotonina, vaniloide e outros.

Essa interação resulta em uma menor percepção da dor e maior analgesia, o que seria útil para quem sofre de dor mista.

Quais estudos comprovam os benefícios da Cannabis para dor mista?

Um estudo intitulado “Cannabidiol as a Treatment for Chronic Pain: A Survey of Patients’ Perspectives and Attitudes” recrutou indivíduos de sete clínicas especializadas no tratamento da dor no sul da Califórnia, com o intuito de investigar sua percepção sobre os produtos de CBD.

Um total de 253 participantes completaram o questionário da pesquisa.

Dentro deste grupo, 62,0% relataram ter experimentado produtos contendo extratos de Cannabis.

A maioria destes participantes alegou que tais produtos proporcionaram alívio da dor (59,0%) e possibilitaram a redução do uso de medicamentos analgésicos (67,6%), inclusive opioides (53,7%).

Além disso, expressaram que a Cannabis representa uma opção terapêutica viável para o tratamento da dor (71,1%), não acarretando danos à saúde (74,9%) e não induzindo à dependência (65,3%).

Aproximadamente metade dos participantes (51,9%) indicou que se sentiriam mais confortáveis se seus médicos prescrevessem produtos contendo CBD com maior frequência.

A experiência global dos participantes em relação ao CBD foi descrita de maneira positiva, sendo que 91,9% manifestaram o desejo de expandir seus conhecimentos acerca deste tema.

Como iniciar um tratamento à base de Cannabis medicinal?

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Conclusão

A gestão da dor mista representa um desafio considerável no âmbito da medicina, demandando abordagens terapêuticas inovadoras e que não sejam viciantes, como os opioides.

Os tratamentos com Cannabis surgiram como uma alternativa à abordagem tradicional, promovendo alívio para condições dolorosas, incluindo aquelas de natureza mista.

Pesquisas endossam os benefícios terapêuticos da Cannabis na administração da dor e relatos de pacientes descrevem esta opção como mais tolerável e segura.

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